O radiologista considerou o aspeto compatível com depósitos secundários hepáticos de tumor primitivo não evidente nesse exame. Havia efetuado colonoscopia total que não revelou alterações e uma endoscopia digestiva alta que identificou uma papila de Vater procidente. find more Por esta razão, foi submetido a ecoendoscopia que confirmou a existência da mesma, mas sem aspeto neoplásico, e identificou a volumosa massa hepática no lobo direito, ultrapassando os limites do campo ecográfico, de ecotextura heterogénea e com outros nódulos contíguos

de menores dimensões. Foi efetuada punção transduodenal com resultados inconclusivos. Aquando do internamento, o doente apresentava-se consciente, orientado e colaborante, com pele e mucosas coradas, hidratadas e anictéricas, com bom estado geral, hemodinamicamente estável, febril (38 °C) e sem adenomegálias. A auscultação cardiopulmonar não revelou alterações. O abdómen apresentava uma hepatomegalia dolorosa e os membros inferiores ligeiro edema bilateral. Na avaliação laboratorial à entrada, encontrou-se anemia normocítica (Hb 9 g/dl; VR 11,7-16), leucocitose com neutrofilia (leucócitos 11,5 G/L;

VR 4,3-11), hipoprotrombinémia (58%; VR 70-120), aumento das enzimas de colestase (GGT 317 U/l, FA 373 U/l; MG-132 VR 30-120) com bilirrubina normal, hipoalbuminémia (3,1 g/dl; VR 3,5-5,2) e aumento da PCR (23,02 mg/dl; VR < 0,5). Na gasometria era patente uma hipoxemia ligeira e na eletroforese das proteínas, um pico duvidoso na fração monoclonal gama. Os marcadores tumorais (CEA, CA 19,9, alfa-fetoproteína) eram normais. A ferritina apresentava-se aumentada (1363 ng/ml; VR 10-300) e saturação de transferrina diminuídas (6%; VR 20-50). As serologias dos vírus da hepatite A, B e C foram negativas, bem como a pesquisa de CMV, EBS, HSV 1 e 2. A indagação

de doenças 6-phosphogluconolactonase infecciosas (nomeadamente Coxiella burnetti, Borrelia burgdorferi, Rickettsia conorii, sífilis, brucelose) e parasitoses (amebíase e quisto hidático) foram similarmente negativas. A ecografia hepática (fig. 1) revelou volumosa formação sólida, hipoecoénica, heterogénea e lobulada, com 19 cm de maior eixo, ocupando o lobo direito até ao segmento iv. O estudo Doppler mostrou a veia porta com fluxo hepatópeto, com velocidades aumentadas a nível do ramo direito; artéria hepática permeável com velocidades altas, principalmente no ramo direito, e com um ramo nutritivo para a lesão tumoral. A TC evidenciou (Figura 2 and Figura 3) várias formações nodulares hepáticas, a maior ocupando o segmento IV com cerca de 16 × 12 cm, com áreas hipodensas (prováveis zonas de necrose), sofrendo moderado efeito de realce em fase arterial, mantendo-se nas fases subsequentes (portal e tardia).